【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공동의서 】

‘송원정신요양원’은 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 ‘송원정신요양원’의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집·이용, 제공되지 않을 것입니다.

○○○의 신청인(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)은 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 수 있고, 이 경우에는 ○○○(취임, 임용)이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

1. 본인은 ‘송원정신요양원’이 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : ‘송원정신요양원’

나. 개인정보수집이용목적: ‘송원정신요양원’ 취임 또는 임용관련 업무

다. 개인정보의 수집 이용항목: 주민등록번호를 제외한 개인정보

(성명·주소 등 인적사항, 경제상황 및 재산상태, 입금계좌 등)

라. 개인정보 보유 및 이용기간: ‘송원정신요양원’이 정한 보존기간 동안

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가. 개인정보를 제공받는 자 :

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 :

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다 목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : ‘송원정신요양원’이 정한 보존기간 동안

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 ‘송원정신요양원’이 지원하는 서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

20  년      월      일

신청인                         (인)

(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)

송원정신요양원장귀하

특수관계 부존재각서

성    명 :

생년월일 :

주    소 :

본인은 사회복지법인 송원, 송원정신요양원의 임원, 운영자 개인 또는 산하기관 시설장과 관계에 있어서 사회복지시설 관리안내 규정에 의한 “특별한 관계가 있는 자”가 아님을 확인합니다.

※특별한 관계에 있는 사람의 범위

⁕ 시설 설치·운영자인 법인의 임원, 운영자 개인 또는 시설장과의 관계가 다음 어느 하나에 해당하는 사람

가. 6촌 이내의 혈족

나. 4촌 이내의 인척

다. 배우자(사실상 혼인관계에 있는 사람 포함)

⁕ 법인의 임원, 운영자 개인 또는 시설장의 금전 그 밖의 재산에 의하여 생계를 유지하거나, 그와 생계를 함께 하는 사람

2024년    월    일

성명 :               (서명)

송원정신요양원장 귀하